隨著老齡人口的增多,上門醫(yī)療的巨大發(fā)展空間逐漸呈現(xiàn)在人們眼前。
盡管市場前景被普遍看好,但是上門醫(yī)療仍然面臨一系列不容回避的問題。
可將醫(yī)療行為進行分類
不久前,曾有媒體報道稱,王女士想打美白針,就通過上門醫(yī)療App找了一名護士上門。沒想到,這名護士上門后,沒有看王女士提供的藥品信息就直接給她配藥輸液了。輸液大約10分鐘后,王女士出現(xiàn)心慌、耳鳴、發(fā)冷等不適癥狀。大約過了兩個多小時,王女士才逐漸恢復(fù)正常。后來,她才知道,這瓶美白針劑必須用250毫升的鹽水稀釋,而那名護士卻只用了100毫升鹽水稀釋。
類似的事例說明,上門醫(yī)療暗藏一定風(fēng)險。
“最大的風(fēng)險在于,我們怎么通過立法來明確哪些醫(yī)療行為能夠上門,哪些不宜上門。舉個例子,換藥可能問題不大,但靜脈點滴就可能存在一定的風(fēng)險。所以,現(xiàn)在也確實存在不同的意見,有人認(rèn)為應(yīng)該放開,這主要是考慮到方便性。也有人認(rèn)為類似靜脈用藥這種醫(yī)療行為存在風(fēng)險性,還是應(yīng)該在醫(yī)院進行比較合適,因為萬一產(chǎn)生不良反應(yīng),醫(yī)護人員能夠及時救治。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心主任王岳說。
“我個人還是比較同意后者的觀點,最好還是區(qū)分來對待。以后,政府部門可以將醫(yī)療行為進行分類,明確哪些醫(yī)療行為可以上門服務(wù)、哪些不能,這樣比較合理,全放開或者全禁止都不太合適。”王岳說。
北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系鄧勇博士認(rèn)為,上門醫(yī)療的首要風(fēng)險是醫(yī)護人員是否具備相應(yīng)資質(zhì),比如醫(yī)師證、護士證或者從事某項醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。其次,上門醫(yī)療的范圍應(yīng)該限制在比較初級的醫(yī)療服務(wù),比如量血壓、簡單傷口處理等,一些復(fù)雜的醫(yī)療行為還是要到手術(shù)室進行。再次,在上門醫(yī)療過程中,醫(yī)護人員要嚴(yán)格按照診療規(guī)范進行,遵守職業(yè)操守和職業(yè)道德,保護好患者隱私。比如,在輸液過程中,醫(yī)護人員不能提前離開并交待患者家人到時間拔掉針頭。
“如果是因為操作不規(guī)范、不謹(jǐn)慎、不負(fù)責(zé)任而造成損失,過錯方還是醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)�，F(xiàn)在不僅有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)護上門服務(wù),而且也有商業(yè)公司提供這方面的服務(wù),那么,潛藏的法律風(fēng)險會更多。”鄧勇說。
根據(jù)服務(wù)內(nèi)容確定價格
近日,北京市發(fā)改委、北京市衛(wèi)計委和北京市人社局聯(lián)合下發(fā)通知,針對北京市今年醫(yī)改新政涉及的部分價格調(diào)整作出新的補充說明,其中包括護士上門服務(wù)在內(nèi)的5項醫(yī)療項目價格將執(zhí)行最新標(biāo)準(zhǔn)。這其實也反映了政府部門對上門醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度。
不過,對于上門醫(yī)療的發(fā)展,鄧勇用“叫好不叫座”來形容。
“國家層面很希望推動這項工作,讓一些慢性病患者、老齡人以及長期癱瘓的患者能夠不出門就享受到醫(yī)療服務(wù),但是有些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)不是很愿意,也沒有這個能力,還有一些患者及家屬不是很接受。”鄧勇說,“收費方面還有一些問題沒有解決。再加上一些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)人手不足,還承擔(dān)著很多公共衛(wèi)生服務(wù)職能,比如打疫苗、建健康檔案等。一些患者及家屬對上門醫(yī)療不是很信任,對于上門醫(yī)療醫(yī)護人員的資質(zhì)和水平不了解。”
根據(jù)北京市公布的價格標(biāo)準(zhǔn),主管護師上門服務(wù)費為20元/次,護師、護士為10元/次。“護士上門服務(wù)費”的基本醫(yī)療保險和工傷保險報銷類別,均為丙類。
另一方面,大多數(shù)上門醫(yī)療App平臺還是以自費為主,沒有納入醫(yī)保范疇,有的上門醫(yī)療平臺正在向這方面努力。
據(jù)媒體報道,2017年,某上門醫(yī)療平臺還將申請納入長期護理險和醫(yī)保報銷服務(wù)目錄,通過保險或醫(yī)保購買服務(wù),降低上門服務(wù)消費的門檻。
“關(guān)于收費問題,我覺得如果是醫(yī)保報銷,那就應(yīng)該納入到政府定價范圍,因為一旦醫(yī)保報銷肯定要涉及到物價部門核定價格。對于價格的核定,我認(rèn)為應(yīng)該有一個聽證過程,也就是由利益相關(guān)的各方代表在政府組織下進行聽證,確認(rèn)一個各方都能接受的合理價格。”王岳說。
對于北京市最新公布的護士上門服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),王岳認(rèn)為,除了區(qū)分人的職稱之外,更重要的是根據(jù)服務(wù)內(nèi)容來劃分價格,不應(yīng)該只關(guān)注職稱問題。“這樣的價格劃分觀念值得商榷,實際上應(yīng)該根據(jù)護士服務(wù)的主要內(nèi)容來決定價格,比如耗時、難易程度等”。
利于緩解看病難掛號難
目前,上門醫(yī)療在制度層面的通道已經(jīng)打開。
2016年,國家衛(wèi)計委修改了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》,用來引導(dǎo)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。除此之外,國家衛(wèi)計委下發(fā)的《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》中明確指出,允許醫(yī)務(wù)人員通過兼職獲取報酬,探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。
針對醫(yī)生提供上門醫(yī)療服務(wù)是否合法一事,北京市衛(wèi)計委也曾公開表示,在這方面的政策已取得新突破,目前已解決居家上門開展醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)行法律法規(guī)矛盾問題。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委批復(fù),明確醫(yī)療機構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù),屬于合法執(zhí)業(yè)行為。
北京市衛(wèi)計委還表示,下一步,將從老年人需求較高的項目開始,制定《居家為老人提供上門服務(wù)目錄》,逐步規(guī)范居家醫(yī)療和護理服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范等。重點針對高齡、失能、空巢和行動不便的老人提供家庭病床服務(wù),按照本市提出的建床類型、收治范圍、管理要求及工作規(guī)范開展家庭病床服務(wù)。
北京市豐臺區(qū)已經(jīng)在7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居家上門醫(yī)療服務(wù)的先期試點,為轄區(qū)內(nèi)高齡、困難家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫(yī)療服務(wù)。
“上門醫(yī)療總體還是不錯的,畢竟給了老百姓很大的便利。”王岳說。
對于通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展上門醫(yī)療,王岳認(rèn)為,“在這個問題上,一定要規(guī)范管理,把握好什么是可以通過互聯(lián)網(wǎng)提供的服務(wù)、什么是不能的。比如,一些咨詢是可以的,但是一些診斷性的和處方性的行為,我覺得還是要現(xiàn)場完成,不能通過遠程,這樣有非常大的風(fēng)險。醫(yī)療行為一旦錯了,就很難有彌補的機會”。
“現(xiàn)在一些社會資本也認(rèn)為上門醫(yī)療是一片藍海,都很感興趣,但從本質(zhì)上來講,醫(yī)療行業(yè)是一個高門檻、高要求、風(fēng)險大、投資周期長、回報慢的行業(yè)�，F(xiàn)在公立醫(yī)療機構(gòu)的上門醫(yī)療發(fā)展尚且面臨一些困難,對于社會資本來說更難。尤其是對于社會資本投資的上門醫(yī)療項目,往往屬于自費醫(yī)療,老百姓有醫(yī)保,為什么要選擇自費醫(yī)療?而且對于社會資本而言,要想吸引一些高水平的醫(yī)護人員也存在困難,提供的上門醫(yī)護服務(wù)往往停留在比較初級的階段,而且風(fēng)險確實比較大。”鄧勇說。
對于上門醫(yī)療未來的發(fā)展,王岳認(rèn)為,“我覺得還是要政府和社會共同推進其發(fā)展,單純靠政府還不夠,我們應(yīng)該通過行業(yè)自治的方式提出一些規(guī)范,政府要做裁判員而非運動員,當(dāng)然在時機成熟的時候,也應(yīng)該完善立法,傾聽各方意見,一定要有一個收放適當(dāng)?shù)钠胶?/span>”。
“上門醫(yī)療未來會朝著良性方面發(fā)展,是緩解看病難、掛號難的一個改革方向。但是如果配套監(jiān)管制度、技術(shù)指南、配套措施、法律法規(guī)沒有跟上,推動起來會比較慢。”鄧勇說。
