隨著老齡人口的增多,上門醫(yī)療的巨大發(fā)展空間逐漸呈現(xiàn)在人們眼前。

　　盡管市場(chǎng)前景被普遍看好,但是上門醫(yī)療仍然面臨一系列不容回避的問題。

　　可將醫(yī)療行為進(jìn)行分類

　　不久前,曾有媒體報(bào)道稱,王女士想打美白針,就通過上門醫(yī)療App找了一名護(hù)士上門。沒想到,這名護(hù)士上門后,沒有看王女士提供的藥品信息就直接給她配藥輸液了。輸液大約10分鐘后,王女士出現(xiàn)心慌、耳鳴、發(fā)冷等不適癥狀。大約過了兩個(gè)多小時(shí),王女士才逐漸恢復(fù)正常。后來(lái),她才知道,這瓶美白針劑必須用250毫升的鹽水稀釋,而那名護(hù)士卻只用了100毫升鹽水稀釋。

　　類似的事例說明,上門醫(yī)療暗藏一定風(fēng)險(xiǎn)。

　　“最大的風(fēng)險(xiǎn)在于,我們?cè)趺赐ㄟ^立法來(lái)明確哪些醫(yī)療行為能夠上門,哪些不宜上門。舉個(gè)例子,換藥可能問題不大,但靜脈點(diǎn)滴就可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。所以,現(xiàn)在也確實(shí)存在不同的意見,有人認(rèn)為應(yīng)該放開,這主要是考慮到方便性。也有人認(rèn)為類似靜脈用藥這種醫(yī)療行為存在風(fēng)險(xiǎn)性,還是應(yīng)該在醫(yī)院進(jìn)行比較合適,因?yàn)槿f(wàn)一產(chǎn)生不良反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)救治。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心主任王岳說。

　　“我個(gè)人還是比較同意后者的觀點(diǎn),最好還是區(qū)分來(lái)對(duì)待。以后,政府部門可以將醫(yī)療行為進(jìn)行分類,明確哪些醫(yī)療行為可以上門服務(wù)、哪些不能,這樣比較合理,全放開或者全禁止都不太合適。”王岳說。

　　北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系鄧勇博士認(rèn)為,上門醫(yī)療的首要風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)護(hù)人員是否具備相應(yīng)資質(zhì),比如醫(yī)師證、護(hù)士證或者從事某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。其次,上門醫(yī)療的范圍應(yīng)該限制在比較初級(jí)的醫(yī)療服務(wù),比如量血壓、簡(jiǎn)單傷口處理等,一些復(fù)雜的醫(yī)療行為還是要到手術(shù)室進(jìn)行。再次,在上門醫(yī)療過程中,醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行,遵守職業(yè)操守和職業(yè)道德,保護(hù)好患者隱私。比如,在輸液過程中,醫(yī)護(hù)人員不能提前離開并交待患者家人到時(shí)間拔掉針頭。

　　“如果是因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范、不謹(jǐn)慎、不負(fù)責(zé)任而造成損失,過錯(cuò)方還是醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)�，F(xiàn)在不僅有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)護(hù)上門服務(wù),而且也有商業(yè)公司提供這方面的服務(wù),那么,潛藏的法律風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更多。”鄧勇說。

　　根據(jù)服務(wù)內(nèi)容確定價(jià)格

　　近日,北京市發(fā)改委、北京市衛(wèi)計(jì)委和北京市人社局聯(lián)合下發(fā)通知,針對(duì)北京市今年醫(yī)改新政涉及的部分價(jià)格調(diào)整作出新的補(bǔ)充說明,其中包括護(hù)士上門服務(wù)在內(nèi)的5項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格將執(zhí)行最新標(biāo)準(zhǔn)。這其實(shí)也反映了政府部門對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度。

　　不過,對(duì)于上門醫(yī)療的發(fā)展,鄧勇用“叫好不叫座”來(lái)形容。

　　“國(guó)家層面很希望推動(dòng)這項(xiàng)工作,讓一些慢性病患者、老齡人以及長(zhǎng)期癱瘓的患者能夠不出門就享受到醫(yī)療服務(wù),但是有些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是很愿意,也沒有這個(gè)能力,還有一些患者及家屬不是很接受。”鄧勇說,“收費(fèi)方面還有一些問題沒有解決。再加上一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人手不足,還承擔(dān)著很多公共衛(wèi)生服務(wù)職能,比如打疫苗、建健康檔案等。一些患者及家屬對(duì)上門醫(yī)療不是很信任,對(duì)于上門醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)和水平不了解。”

　　根據(jù)北京市公布的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),主管護(hù)師上門服務(wù)費(fèi)為20元/次,護(hù)師、護(hù)士為10元/次。“護(hù)士上門服務(wù)費(fèi)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)報(bào)銷類別,均為丙類。

　　另一方面,大多數(shù)上門醫(yī)療App平臺(tái)還是以自費(fèi)為主,沒有納入醫(yī)保范疇,有的上門醫(yī)療平臺(tái)正在向這方面努力。

　　據(jù)媒體報(bào)道,2017年,某上門醫(yī)療平臺(tái)還將申請(qǐng)納入長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)目錄,通過保險(xiǎn)或醫(yī)保購(gòu)買服務(wù),降低上門服務(wù)消費(fèi)的門檻。

　　“關(guān)于收費(fèi)問題,我覺得如果是醫(yī)保報(bào)銷,那就應(yīng)該納入到政府定價(jià)范圍,因?yàn)橐坏┽t(yī)保報(bào)銷肯定要涉及到物價(jià)部門核定價(jià)格。對(duì)于價(jià)格的核定,我認(rèn)為應(yīng)該有一個(gè)聽證過程,也就是由利益相關(guān)的各方代表在政府組織下進(jìn)行聽證,確認(rèn)一個(gè)各方都能接受的合理價(jià)格。”王岳說。

　　對(duì)于北京市最新公布的護(hù)士上門服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),王岳認(rèn)為,除了區(qū)分人的職稱之外,更重要的是根據(jù)服務(wù)內(nèi)容來(lái)劃分價(jià)格,不應(yīng)該只關(guān)注職稱問題。“這樣的價(jià)格劃分觀念值得商榷,實(shí)際上應(yīng)該根據(jù)護(hù)士服務(wù)的主要內(nèi)容來(lái)決定價(jià)格,比如耗時(shí)、難易程度等”。

　　利于緩解看病難掛號(hào)難

　　目前,上門醫(yī)療在制度層面的通道已經(jīng)打開。

　　2016年,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委修改了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》,用來(lái)引導(dǎo)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。除此之外,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》中明確指出,允許醫(yī)務(wù)人員通過兼職獲取報(bào)酬,探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。

　　針對(duì)醫(yī)生提供上門醫(yī)療服務(wù)是否合法一事,北京市衛(wèi)計(jì)委也曾公開表示,在這方面的政策已取得新突破,目前已解決居家上門開展醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)行法律法規(guī)矛盾問題。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批復(fù),明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù),屬于合法執(zhí)業(yè)行為。

　　北京市衛(wèi)計(jì)委還表示,下一步,將從老年人需求較高的項(xiàng)目開始,制定《居家為老人提供上門服務(wù)目錄》,逐步規(guī)范居家醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范等。重點(diǎn)針對(duì)高齡、失能、空巢和行動(dòng)不便的老人提供家庭病床服務(wù),按照本市提出的建床類型、收治范圍、管理要求及工作規(guī)范開展家庭病床服務(wù)。

　　北京市豐臺(tái)區(qū)已經(jīng)在7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居家上門醫(yī)療服務(wù)的先期試點(diǎn),為轄區(qū)內(nèi)高齡、困難家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫(yī)療服務(wù)。

　　“上門醫(yī)療總體還是不錯(cuò)的,畢竟給了老百姓很大的便利。”王岳說。

　　對(duì)于通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展上門醫(yī)療,王岳認(rèn)為,“在這個(gè)問題上,一定要規(guī)范管理,把握好什么是可以通過互聯(lián)網(wǎng)提供的服務(wù)、什么是不能的。比如,一些咨詢是可以的,但是一些診斷性的和處方性的行為,我覺得還是要現(xiàn)場(chǎng)完成,不能通過遠(yuǎn)程,這樣有非常大的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療行為一旦錯(cuò)了,就很難有彌補(bǔ)的機(jī)會(huì)”。

　　“現(xiàn)在一些社會(huì)資本也認(rèn)為上門醫(yī)療是一片藍(lán)海,都很感興趣,但從本質(zhì)上來(lái)講,醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高門檻、高要求、風(fēng)險(xiǎn)大、投資周期長(zhǎng)、回報(bào)慢的行業(yè)�，F(xiàn)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上門醫(yī)療發(fā)展尚且面臨一些困難,對(duì)于社會(huì)資本來(lái)說更難。尤其是對(duì)于社會(huì)資本投資的上門醫(yī)療項(xiàng)目,往往屬于自費(fèi)醫(yī)療,老百姓有醫(yī)保,為什么要選擇自費(fèi)醫(yī)療?而且對(duì)于社會(huì)資本而言,要想吸引一些高水平的醫(yī)護(hù)人員也存在困難,提供的上門醫(yī)護(hù)服務(wù)往往停留在比較初級(jí)的階段,而且風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)比較大。”鄧勇說。

　　對(duì)于上門醫(yī)療未來(lái)的發(fā)展,王岳認(rèn)為,“我覺得還是要政府和社會(huì)共同推進(jìn)其發(fā)展,單純靠政府還不夠,我們應(yīng)該通過行業(yè)自治的方式提出一些規(guī)范,政府要做裁判員而非運(yùn)動(dòng)員,當(dāng)然在時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候,也應(yīng)該完善立法,傾聽各方意見,一定要有一個(gè)收放適當(dāng)?shù)钠胶?/span>”。

　　“上門醫(yī)療未來(lái)會(huì)朝著良性方面發(fā)展,是緩解看病難、掛號(hào)難的一個(gè)改革方向。但是如果配套監(jiān)管制度、技術(shù)指南、配套措施、法律法規(guī)沒有跟上,推動(dòng)起來(lái)會(huì)比較慢。”鄧勇說。